糖尿病年轻化现状日益严重,有效的血糖控制对于避免并发症、改善生活质量以及延缓疾病进展起着至关重要的作用。
德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是首个由基础胰岛素与胰高糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)组合的降糖制剂,可以用于不同类型的2型糖尿病(T2DM)患者。下面由深圳市人民医院吴晗医生、王君医生分享1例新诊断T2DM的年轻患者,应用胰岛素强化降糖治疗后转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液联合口服药物治疗的诊治过程,以期为临床应用提供参考。
现病史:门诊查随机静脉血糖23.17mmo/L,糖化血红蛋白 (HbA1c) 12.9%,尿酮体3+,以糖尿病酮症收住院。患者否认视物模糊、肢端麻木、泡沫尿、胸闷及间歇性跛行。精神、饮食、睡眠可,家属诉夜间睡眠中有打鼾,否认呼吸暂停,二便如常,体重下降4kg。
既往史、个人史:平素身体健康,否认基础疾病史,否认胰腺炎、胰腺切除病史。既往无甲状腺髓样癌等病史及特殊用药史。否认糖尿病家族史。
体格检查:身高167.0cm,体重73.8kg,身体质量指数 (BMI) :26.5kg/m2,腰围92.5cm,臀围95.5cm,血压 (BP) 132/79mmHg,脉搏82次/分,神志清楚,精神可,正常面容,呼气无烂苹果味,皮肤稍干燥,心肺腹及神经系统查体未见明显异常,双下肢无水肿。
尿常规:尿糖4+,酮体1+,白细胞、红细胞、尿蛋白 (-) ;血尿酸438umol/L (90-420umol/L) ;血常规、粪便常规+潜血、肝功能、肾功能、凝血功能及甲状腺功能未见异常。
末梢血酮体0.2mmol/L,血二氧化碳结合力23.2mmol/L。空腹C肽0.80ng/mL,餐后2hC肽1.24ng/mL;血糖改善后复查空腹C肽1.32ng/mL。胰岛细胞抗体 (ICA) 、胰岛素自身抗体 (IAA) 、谷氨酸脱羧酶抗体 (GADA) 、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体 (IA-2A) 及锌转运蛋白8抗体 (ZnT8) 均阴性。
肝胆胰脾超声:肝脏弥漫性回声异常,考虑轻至中度脂肪肝,余未见异常。心电图,胸部X线,超声心动图,泌尿系超声,双侧颈动脉、椎动脉、双下肢动脉超声及双侧甲状腺超声均未见异常。
案例特点:患者为青年女性,亚急性病程,有“三多一少”症状,随机静脉血糖11.1mmol/L,HbA1c6.5%,尿酮体阳性,糖尿病酮症诊断明确。 分型诊断方面,患者超重,合并脂代谢紊乱、脂肪肝、高尿酸血症,糖尿病自身抗体阴性,诊断为T2DM。患者C肽水平低,考虑与高糖毒性有关。
入院后予患者饮食、运动宣教,皮下胰岛素泵强化降糖治疗 (基础率16U,3餐时大剂量8U) ,根据血糖检测情况调整胰岛素剂量。
治疗4天后患者血糖较前明显改善 (基础率16.8U,3餐时大剂量12、10、10U) ,复查尿酮体阴性。
停用胰岛素泵,改为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液16剂量单位 (1次/晚) 皮下注射,联合达格列净10mg (1次/天) 、二甲双胍0.5g (2次/天) ,用药过程中患者无恶心、纳差、腹胀及腹泻等,未监测到低血糖。
出院前调整德谷胰岛素利拉鲁肽注射液至14剂量单位 (1次/晚) ,血糖控制良好,遵嘱出院。患者住院期间的治疗方案和血糖监测结果见表1。
出院1、4个月后门诊随访,动态血糖监测结果显示患者出院1个月后,葡萄糖在目标范围内时间为93.4%;4个月后,葡萄糖在目标范围内时间为99.4%。患者无低血糖反应,无胃肠道不良反应,代谢指标改善 (表2) 。
本例T2DM患者年轻、病程短、BMI高、复查空腹C肽正常低值,同时合并了多个代谢综合征组分。但患者糖尿病酮症起病,发病年龄偏早,复查C肽正常偏低,病程短,需警惕成人隐匿性自身免疫糖尿病的可能,并注意随访后续胰岛功能动态演变。
短期胰岛素强化治疗是临床常用的强化血糖控制、解除高糖毒性的重要方法之一,而合理的后续治疗方案对于长期维持良好血糖控制至关重要,临床应基于患者个体化情况来进行选择。T2DM是以胰岛β细胞功能障碍和胰岛素抵抗为主要发病机制的内分泌疾病,其发病机制涉及全身多个器官和组织,包括大脑、胰腺、肝脏、骨骼肌和脂肪组织等[1]。因此,降糖治疗策略上应兼顾胰岛β细胞功能保护和改善胰岛素抵抗。不同作用机制的药物早期联合应用,有利于T2DM治疗达标。
《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识 (2021版) 》指出,对于年轻、BMI高、强化治疗期间餐时胰岛素用量小、具有一定的胰岛功能的患者,更适合转换为基础胰岛素联合口服降糖药治疗方案或基础胰岛素联合GLP-1RA治疗[2]。
本例患者转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液联合口服药物,可以兼顾空腹及餐后血糖的控制,减少胰岛素用量,以“双受体、多靶点”的作用模式覆盖多个T2DM病理生理学缺陷,进而实现有效控糖和多重获益。同时,药物的胃肠道不良反应少,低血糖风险小,注射方便,患者依从性高,治疗效果满意。
DUAL系列研究已证实,德谷胰岛素利拉鲁肽注射液在各种不同临床使用场景下均具有良好的降糖有效性和安全性,包括口服降糖药物疗效欠佳者、已接受GLP-1RA治疗 者、已接受胰岛素治疗者等,应用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液均可实现强效降糖的同时不良反应更少[3-8]。在真实世界研究中 (INTENSIFY研究) ,德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的有效性和安全性也得到了肯定[9]。
T2DM患者经短期胰岛素强化治疗转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液需注意以下有关转换时机的问题[10]:
在多次胰岛素注射治疗或短期胰岛素强化治疗之后转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗时,建议起始剂量不超过16剂量单位 (16U德谷胰岛素和0.58mg利拉鲁肽) 。
结合德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床实际应用经验,建议对短期胰岛素强化降糖治疗期间基础胰岛素剂量偏大的患者 (超过16U左右) ,可以在胰岛素强化治疗期间联合利拉鲁肽注射液 (推荐0.6mg每日1次起始) ,使利拉鲁肽达到初始滴定时间 (1周) 并让患者适应胃肠道不良反应,后续再结合基础胰岛素及利拉鲁肽剂量转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗。
而对于短期胰岛素强化降糖治疗期间基础胰岛素剂量偏小的患者 (16U) ,可以在血糖改善后直接转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液,剂量单位参考基础胰岛素剂量。
综上,德谷胰岛素利拉鲁肽注射液可作为短期胰岛素强化方案的后续治疗方案的选择之一,成为助力早期高质量血糖管理的工具。随着新证据的不断更新,尤其是中国人群中的数据更新,德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的使用经验更加丰富,将惠及更多糖尿病患者。
[2]《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识》编写委员会2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识(2021年版)[J].中华糖尿病杂志, 2022, 14(1):21-31.
[10]《德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议》编写组. 德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议[J].中华糖尿病杂志,2023,15(3):209-215.
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